本期专家：北京中医药大学东方医院肾病科副主任医师 刘美奇

一、病例分享

患者27岁，男，发现蛋白尿2年，当时24小时尿蛋白定量大于2g、血肌酐正常，大夫给患者开了治蛋白尿的药，并建议一月后复查。但他自觉没有明显症状、觉得吃药太麻烦，于是自行停药， 且两年来一直未检查。五一假外出游玩回来后他感觉自己头痛、恶心，认为可能是劳累和进食不当导致的，也没有在意，就自行在家调养了一周后。直到一周后症状没有缓解，他才到医院进行就诊。检查后发现他血色素59g/l、二氧化碳15.9mmol/l、血肌酐1250umol/l、血钾6.9mmol/l，医生建议做透析治疗，但家属不甘心，在医院予以输血、纠正酸中毒、降血钾等对症处理后，继续来到北京就诊。

二、临床疑问

1、这个年轻小伙子到底要不要透析？

患者虽然发现蛋白尿只有两年，但两年来未好好治疗和检查，发现患者血肌酐明显升高，且有重度贫血、低血钙高磷血症、甲状旁腺激素升高、双肾体积缩小，从病史和化验结果来看，患者已达慢性肾功能不全尿毒症阶段，应该要考虑透析治疗了

2、 为什么发现蛋白尿仅有两年时间就要透析呢？

蛋白尿是慢性肾病的常见临床表现，也是肾病进展的决定因素，其形成与肾小球的屏障功能密不可分，肾小球毛细血管上有大小不等的滤孔（机械屏障），肾小球滤过膜损伤后滤过膜孔径增大、断裂，随着孔径增大，蛋白会越漏越多（如破洞的渔网，越漏越大），最后导致肾小球硬化、肾小管间质纤维化、肾血管缺血硬化而出现血肌酐升高（肾衰），严重者发展到尿毒症，而患者早期可能不会有明显的临床症状。所以，我们常把慢性肾病比作沉默的杀手。

3、临床上出现蛋白尿怎么办？

因导致蛋白尿的原因较多，首先需要除外假性蛋白尿、生理性蛋白尿，导致病理性蛋白尿的疾病有：肾炎、糖尿病、免疫相关性疾病、高血压、肿瘤、肥胖等。

（1）日常生活上的注意事项：低盐饮食（<5g/d），如水肿明显，盐的摄入要求更少；规律生活，避免感冒、熬夜、劳累；对于肥胖的患者需要控制体重。

（2）从治疗方面需要：

①　控制血压、血糖 、血脂血尿酸，积极治疗原发病

②　规律用药，正规治疗，定期复查

③　监测尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏B超、免疫指标等。

④　如24小时尿蛋白定量超过0.5g，可考虑肾穿刺活检。

⑤　蛋白尿是影响肾病进展的危险因素，临床上需要高度重视，但也不能因此过度焦虑紧张，规律治疗，不是所有蛋白尿的患者都会像小伙子那样在2年时间内出现尿毒症。控制好蛋白尿可以明显延缓肾功能发展。